Синдром Марфана диагностика и лечение

Синдром Марфана диагностика и лечение

Этиология и встречаемость синдрома Марфана. Синдром Марфана (MIM №154700) — панэтническое аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, вызванное мутациями в гене фибриллина 1 (FBN1, MIM № 134797).

Синдром Марфана имеет встречаемость около 1 на 10 000. Приблизительно 25-35% пациентов имеют новую мутацию. Мутации, вызывающие синдром Марфана, разбросаны по гену, и каждая мутация обычно уникальна в семье.

Патогенез синдрома Марфана

Ген FBN1 кодирует фибриллин 1, внеклеточный матричный гликопротеид с широким распределением. Фибриллин 1 полимеризуется, формируя микрофибриллы как в эластичных, так и в неэластичных тканях, например стенке аорты, цилиарных поясках и коже.

Мутации влияют на синтез, процессинг, секрецию, полимеризацию или устойчивость фибриллина 1. Исследования накопления и экспрессии фибриллина 1 в культуре клеток предположили доминантный отрицательный патогенез, т.е. синтез мутантного фибриллина 1 тормозит образование нормальных микрофибрилл нормальным фибриллином 1 или стимулирует протеолиз несоответствующих внеклеточных микрофибрилл.

Последние исследования на мышиных моделях синдрома Марфана указывают, что половинного количества нормального фибриллина 1 недостаточно, чтобы проводить эффективную сборку микрофибрилл. Таким образом, патогенезу болезни также может содействовать гаплонедостаточность.

Кроме синдрома Марфана, мутации в гене FBN1 могут вызывать другие синдромы, включая неонатальный синдром Марфана, изолированные скелетные симптомы, аутосомно-доминантную эктопию хрусталиков и фенотип MASS (марфаноидные симптомы, включая пролапс митрального клапана или миопию, пограничное и непрогресирующее расширение аорты, и неспецифические изменения скелета и кожи).

В общем, фенотипы довольно схожи в пределах семьи, хотя тяжесть фенотипических проявлений может значительно изменяться. До настоящего времени точное соотношение между генотипом и фенотипом не определено. Внутрисемейная и межсемейная изменчивость позволяет предполагать, что в определении фенотипа важную роль играют окружающая среда и эпигенетические факторы.

Последние исследования на мышиных моделях показывают, что фибриллин 1 не просто структурный белок, и что синдром Марфана не просто результат структурной слабости тканей. Более того, микрофибриллы фибриллина 1 в норме связывают и уменьшают концентрацию и активность факторов роста суперсемейства TGFb.

Потеря фибриллина 1 увеличивает сигналы свободного TGFb значительно содействующие заболеванию, так как антагонисты TGFb устраняют легочные и клапанные изменения, наблюдаемые у мышей с недостаточностью фибриллина 1.

синдром Марфана

Фенотип и развитие синдрома Марфана

Синдром Марфана — мультисистемное заболевание со скелетными, глазными, сердечно-сосудистыми, легочными, кожными и другими аномалиями. Скелетные аномалии включают очень высокий рост (отношение размаха рук к росту >1,05; соотношение верхнего и нижнего сегментов <0,85 у взрослых), арахнодактилию, аномалии грудины, сколиоз, разболтанность суставов, готическое нёбо.

Аномалии глаз включают подвывих хрусталиков, уплощение роговицы, удлинение глазного яблока и гипоплазию радужки. Сердечнососудистые аномалии включают пролапс митрального клапана, аортальную регургитацию и расширение и расслаивающую аневризму восходящей аорты. Легочные аномалии включают спонтанный пневмоторакс и расширение концевых пузырьков. Аномалии кожи включают атрофические бороздки и рецидивирующие грыжи. Аномалии твердой мозговой оболочки включают выбухание оболочки в крестцово-поясничном отделе.

Большинство признаков синдрома Марфана появляются с возрастом. Скелетные аномалии типа аномалии грудины и сколиоза ухудшаются с ростом костей. Подвывих хрусталика часто присутствует уже в раннем детстве, но может развиваться и в юности.

С повышенной частотой при синдроме Марфана встречаются отслойка сетчатки, глаукома и катаракты. Сердечно-сосудистые осложнения обнаруживаются в любом возрасте и развиваются в течение всей жизни.

Основные причины преждевременной смерти пациентов с синдромом Марфана — сердечная недостаточность вследствие регургитации клапанов и аневризмы и разрыва аорты. Тем не менее в связи с улучшением хирургической и терапевтической помощи при аневризме аорты выживание улучшилось. С 1972 по 1993 г. ожидаемый возраст выживания для 50% пациентов поднялся с 49 до 74 лет для женщин и с 41 до 70 лет для мужчин.

Особенности фенотипических проявлений синдрома Марфана:
• Возраст начала: раннее детство
• Несоразмерно высокий рост
• Скелетные аномалии
• Эктопия (подвывих) хрусталика
• Пролапс митрального клапана
• Аневризма и разрыв аорты
• Спонтанный пневмоторакс
• Грыжа оболочки мозга в пояснично-крестцовом отделе

синдром Марфана I

Лечение синдрома Марфана

Синдром Марфана — клинический диагноз, определяемый по наличию конкретных симптомов. Подтверждение синдрома Марфана идентификацией мутаций в гене FBN1 в настоящее время практически нецелесообразно, поскольку крайняя аллельная гетерогенность делает идентификацию причинно-обусловленной мутации в каждой семье крайне трудозатратной, а также из-за недостаточно надежной корреляции между генотипом и фенотипом. Анализ мутаций имеет недостаточную чувствительность или специфичность для синдрома Марфана, что ограничивает его клиническую пользу.

Для синдрома Марфана недоступно эффективное лечение; следовательно, помощь сфокусирована на профилактике осложнений и симптоматическом лечении. Оказание офтальмологической помощи включает регулярные осмотры, коррекцию миопии и, часто, замену хрусталика. Ортопедическая помощь заключается в укрепляющем лечении или хирургической коррекции сколиоза. Помощь при аномалии грудины в основном косметическая.

Физиотерапия может компенсировать нестабильность суставов. Сердечно-сосудистые проблемы решаются комбинацией терапевтических и хирургических мероприятий. Терапевтические усилия направлены на предохранение или замедление развития расширения корня аорты за счет уменьшения кардиологических показателей, снижения артериального давления и усилия выброса желудочков с помощью бета-адреноблокаторов, ограничение участия в контактных видах спорта, соревновательных видах спорта и в изометрических упражнениях.

Профилактическая замена корня аорты показана, когда расширение аорты или аортальная регургитация становится достаточно тяжелой. Большинству пациентов в настоящее время проводят надклапанную замену корня аорты, не требующую постоянного приема противосвертывающих препаратов.

Гемодинамические изменения, связанные с беременностью, могут приводить к прогрессирующему расширению или расслоению аорты. Полагают, что расслоение аорты вторично к гормональным изменениям, увеличению объема крови и сердечного выброса, связанных с беременностью и родами. Современные исследования считают, что риск беременности слишком велик, если ширина корня аорты превышает 4 см. Женщины могут выбрать проведение надклапанной замены аорты перед беременностью.

Риски наследования синдрома Марфана

Пациенты с синдромом Марфана имеют 50% риск иметь ребенка, больного синдромом Марфана. В семьях, передающих синдром Марфана, членов семьи, находящихся в группе риска, можно выявлять, либо обнаруживая мутацию (в тех редких случаях, когда она известна), либо анализом сцепления, если маркеры, тесно сцепленные с локусом FBN1, имеют очевидную связь с болезнью в семье пробанда. Пренатальная диагностика доступна только для семей, в которых возможны исследования сцепления или известна мутация в гене FBN1.

Пример синдрома Марфана. Д.Л., здоровый 16-летний ученик средней школы, звезда баскетбола, направлен в генетическую клинику для обследования по поводу синдрома Марфана. Телосложение Д.Л. похоже на телосложение его отца. Отец Д.Л., высокий субтильный человек, умер во время утренней пробежки; у других членов семьи случаев скелетных аномалий, внезапной смерти, снижения зрения или врожденных аномалий не было.

При медицинском осмотре выявлены астеническое телосложение, высокое дугообразное нёбо, небольшая деформация грудины по типу «куриной» груди, арахнодактилия, соотношение размах рук/рост 1,1, диастолический шум и стрии на плечах и бедрах. Эхокардиография выявила расширение корня аорты с аортальной регургитацией. Офтальмологическое обследование показало двусторонний иридодонез и легкое смещение хрусталиков кверху. На основе медицинского осмотра и результатов обследования генетик объяснил пациенту и его матери, что у него синдром Марфана.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Синдром Марфана

Синдром Марфана

Синдром Марфана — дифференцированная форма врожденной соединительнотканной недостаточности, характеризующаяся разнообразными проявлениями скелетной, сердечно-сосудистой и глазной патологии. У больных с синдромом Марфана отмечаются гигантизм, долихостеномелия и арахнодактилия, аневризмы аорты, миопия, эктопия хрусталика, деформация грудины, кифосколиоз, плоскостопие, протрузия вертлужной впадины, эктазия твердой мозговой оболочки. Диагноз синдрома Марфана основан на семейном анамнезе, результатах функционального, офтальмологического, рентгенологического и генетического исследований. Лечение при синдроме Марфана включает консервативную и хирургическую коррекцию сердечно-сосудистых нарушений, поражений скелета и органа зрения.

МКБ-10

Синдром Марфана

Общие сведения

Синдром Марфана — системное недоразвитие соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, обусловленное структурными дефектами коллагена и сопровождающееся преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, сердечно-сосудистой системы. Синдром Марфана — одна из наиболее распространенных наследственных коллагенопатий синдромального характера. Частота встречаемости синдрома Марфана в популяции невысока: по данным различных авторов составляет 1 случай на 10000-20000 человек, без расовой и половой детерминированности.

Синдром Марфана

Причины синдрома Марфана

Синдром Марфана относится к врожденным аномалиям, наследуемым по аутосомно-доминантному типу, с выраженным плейотропизмом, варьирующей экспрессивностью и высокой пенетрантностью. В основе синдрома Марфана лежат мутации в гене FBN1, отвечающем за синтез фибриллина – важнейшего структурного белка межклеточного матрикса, придающего эластичность и сократимость соединительной ткани. Аномалия и дефицит фибриллина при синдроме Марфана приводят к нарушению формирования волокнистых структур, потере прочности и упругости соединительной ткани, невозможности выдерживать физиологические нагрузки. Гистологическим изменениям в большей степени подвержены стенки сосудов эластического типа и связочный аппарат (в первую очередь, аорта и цинновая связка глаза, содержащие наибольшее количество фибриллина).

Широкий фенотипический спектр синдрома Марфана (от легких форм, трудно отличимых от нормы до тяжелых, быстропрогрессирующих) объясняется разнообразием мутаций в гене FBN1 (более 1000 видов), а также присутствием мутаций в других генах (например, в гене трансформирующего фактора роста — TGFBR-2). При генетическом исследовании в 75% случаев синдрома Марфана выявляется семейный тип наследования, в остальных — первичная мутация. Риск рождения ребенка с синдромом Марфана возрастает с увеличением возраста отца (особенно после 35 лет).

Классификация синдрома Марфана

В зависимости от количества пораженных систем выделяют несколько форм синдрома Марфана:

  • стертую — со слабо выраженными изменениями в 1-2-х системах
  • выраженную — со слабо выраженными изменениями в 3-х системах; выраженными изменениями хотя бы в 1-ой системе; выраженными изменениями в 2-3-х и более системах.

Степень тяжести изменений при синдроме Марфана может быть легкой, средней и тяжелой. По характеру течения дифференцируют прогрессирующий и стабильный синдром Марфана.

Симптомы синдрома Марфана

Синдром Марфана характеризуется сочетанным поражением скелета, глаз, сердечно-сосудистой и нервной систем; многообразием проявлений, варьированием сроков появления первых признаков заболевания; хроническим прогредиентным течением.

Больные синдромом Марфана, как правило, отличаются высоким ростом, относительно коротким туловищем с непропорционально длинными тонкими конечностями (долихостеномелией) и удлиненными паукообразными пальцами (арахнодактилией); астеническим телосложением со слаборазвитой подкожной клетчаткой и мышечной гипотонией; длинным и узким лицевым скелетом (долихоцефалией); наличием высокого аркообразного неба и нарушения прикуса (прогнатии). Средняя длина тела при рождении у мальчиков с синдромом Марфана составляет 53 см, окончательный рост – 191 см; у девочек — соответственно 52,5 см и 175 см.

При синдроме Марфана отмечаются нарушение функции суставов (гипермобильность); деформация грудной клетки (воронкообразная или килевидная форма), деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз, подвывихи и вывихи шейного отдела, спондилолистез), а также плоскостопие и протрузия вертлужной впадины.

Сердечно-сосудистая патология, доминирующая в клинической картине синдрома Марфана и часто определяющая его исход, проявляется дефектами структуры стенок сосудов эластического типа, особенно аорты и крупных ветвей легочной артерии, пороками развития клапанного аппарата и перегородок сердца. Изменения аорты у больных синдромом Марфана характеризуются прогрессирующим расширением ее восходящей части и клапанного кольца (дилатацией, аннулоаортальной эктазией) и аневризмами; поражение митрального клапана — миксоматозной дегенерацией створок, патологическим удлинением и разрывом створочных хорд, обызвествлением клапанного кольца. У плода с синдромом Марфана возможно формирование врожденных пороков сердца — коарктации аорты, стеноза легочной артерии, ДМПП и ДМЖП. Органические и функциональные изменения сердца и сосудов у больных синдромом Марфана часто сопровождаются нарушением ритма (наджелудочковой и желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий) и развитием инфекционного эндокардита.

Самая неблагоприятная неонатальная форма синдрома Марфана проявляется в классическом варианте уже при рождении, приводит к прогрессирующей сердечной недостаточности и летальному исходу на первом году жизни ребенка.

Для большинства случаев синдрома Марфана характерна патология органа зрения, включающая близорукость, вывих/подвывих (эктопию) хрусталика, уплощение и увеличение размера роговицы, гипоплазию радужной оболочки и цилиарной мышцы, косоглазие, изменение калибра сосудов сетчатки. Эктопия хрусталика при синдроме Марфана имеет двухсторонний характер, часто развивается в возрасте до 4-х лет и устойчиво прогрессирует, ухудшая зрительную функцию.

При синдроме Марфана наблюдается поражение других систем и органов: нервной (эктазия твердой мозговой оболочки, в т. ч. пояснично-крестцовое менингоцеле), бронхолегочной (спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, дыхательная недостаточность), кожи и мягких тканей (атрофические стрии), рецидивирующие паховые и бедренные грыжи, вывихи и разрывы связок, а также эктопия почек, опущение мочевого пузыря и матки, варикозное расширение вен и др.

Читайте также  Вирусный конъюнктивит у детей и взрослых

Характерный для синдрома Марфана высокий выброс адреналина может способствовать постоянному нервному возбуждению, гиперактивности, а иногда развитию неординарных способностей и умственной одаренности.

Диагностика

Диагноз синдрома Марфана основывается на семейном анамнезе, наличии у больного типичных диагностических признаков по результатам физикального осмотра, ЭКГ и ЭхоКГ, офтальмологического и рентгенологического обследования, молекулярно-генетического анализа и лабораторных исследований.

За диагностические критерии синдрома Марфана берутся характерные изменения в различных системах и органах; главными (большими) из них считаются: дилатация корня/расслоение восходящей части аорты, эктопия хрусталика и эктазия твердой мозговой оболочки; килевидная/воронкообразная деформация грудной клетки, требующая хирургического лечения; отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему 1,05; сколиоз (> 20˚) или спондилолистез; ограничение разгибания в локтевом суставе (

Также применяются фенотипические диагностические тесты, определяющие соотношение кисть/рост (при синдроме Марфана > 11%); длину среднего пальца (> 10 см); индекс телосложения Варги – (масса тела, г/(рост, см)x2 – возраст, годы/100, должно быть

ЭКГ при синдроме Марфана позволяет определить нарушение ритма сердца, выраженную гипертрофию миокарда; ЭхоКГ — обнаружить клапанную регургитацию, увеличение размеров левого желудочка, пролапс митрального клапана, разрывы хорд, дилатацию аорты. На рентгенографии грудной клетки можно увидеть расширение корня и дуги аорты, увеличение размеров сердца; на КТ и МРТ сердца и сосудов — выявить дилатацию и аневризмы аорты.

Аортография показана при подозрении на аневризму и расслоение аорты. Наличие эктопии хрусталика уточняют с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии; протрузию вертлужной впадины устанавливают методом рентгенографии тазобедренных суставов; эктазию твердой мозговой оболочки – МРТ позвоночника.

При синдроме Марфана определяется возрастание (в 2 раза и более) почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: глюкозоаминогликанов и их фракций. Метод прямого автоматического секвенирования ДНК позволяет провести генетическую идентификацию мутаций в гене FBN1.

Необходима дифференциальная диагностика с заболеваниями, внешне напоминающими синдром Марфана: гомоцистинурией, врожденной контрактурной арахнодактилией (синдромом Билса), наследственной артроофтальмопатией (синдромом Стиклера), MASS-синдромом, синдромами Элерса-Данлоса, Лойса-Дитца, Шпринцена–Голдберга, семейной эктопией хрусталика и др.

Лечение синдрома Марфана

Лечение и дальнейшее наблюдение пациентов с синдромом Марфана должно осуществляться группой специалистов: офтальмологом, кардиологом, кардиохирургом, ортопедом, генетиком, терапевтом.

Лечение больных с синдромом Марфана направлено на профилактику прогрессирования заболевания и развития осложнений, в первую очередь в сердечно-сосудистой системе. При диаметре аорты до 4 см назначаются β-адреноблокаторы, антагонисты кальция или ингибиторы АПФ. Хирургическое лечение проводится при недостаточности клапанов сердца, пролапсе митрального клапана, значительном расширении (>5 см) восходящей части и расслоении аорты. Реконструктивные операции на аорте при синдроме Марфана, имеют высокий процент послеоперационной 5-ти и 10-ти летней выживаемости. При необходимости выполняют протезирование митрального клапана. У беременных с синдромом Марфана и выраженной сердечно-сосудистой патологией проводят досрочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. С целью профилактика инфекционного эндокардита и тромбозов после операционных вмешательств назначаются антибиотики и антикоагулянты.

При синдроме Марфана проводится коррекция зрения с помощью подбора очков и контактных линз, при необходимости – лазерное или хирургическое лечение катаракты, глаукомы, удаление смещенного хрусталика с имплантацией искусственного. При выраженных скелетных нарушениях может потребоваться хирургическая стабилизация позвоночника, торакопластика, эндопротезирование тазобедренных суставов. Применяются также патогенетическая коллагеннормализующая терапия, метаболическая и витаминотерапия.

Прогноз

Прогноз жизни больных с синдромом Марфана определяется, в первую очередь, степенью сердечно-сосудистых изменений, а также поражений скелета и глаз. Имеется высокий риск осложненного течения, снижения продолжительности жизни (90-95% не доживают до 40-50 лет) и внезапной смерти. Своевременная кардиохирургическая коррекция при синдроме Марфана позволяет значительно увеличить продолжительность (до 60-70 лет) и улучшить качество жизни больных.

Больные синдромом Марфана должны находиться под постоянным врачебным наблюдением и регулярно проходить диагностическое обследование. При синдроме Марфана показан низкий или средний уровень физической активности, исключающий занятия контактными видами спорта, спортивные соревнования, изометрические нагрузки, подводное плавание. Женщинам детородного возраста с синдромом Марфана необходимо пройти медико-генетическое консультирование.

Статьи

Синдром Марфана (СM) — аутосомно-доминантная, мультисистемная, соединительнотканная дисплазия, характеризующаяся вариабельностью клинических проявлений. Это заболевание, которое возникает в результате генной мутации с частотой 5 на 100 тысяч детей. Для синдрома характерно поражение опорно-двигательной системы, сердечно-сосудистой системы и глаз. Больные с синдромом Марфана обращают на себя внимание в связи с непропорциональным развитием скелета. У новорожденного заметны длинные пальцы на руках. Вся симптоматика заболевания формируется к 7-8 годам. У ребенка имеется астения, высокий рост, длинный узкий лицевой череп, большая длина конечностей, небольшой мышечный объем, воронкообразная грудная клетка, сколиоз, кифоз, плоскостопие, конская стопа, большая длина пальцев, большая растяжимость кожи и связок, избыточная подвижность суставов. На рентгенограмме видно истончение коркового слоя и костных трабекул. В половине случаев при синдроме Марфана сглажен шейный лордоз вплоть до образования его кифоза, что вызывает выравнивание физиологического искривления в грудном отделе позвоночника. У детей в 3/4 случаев определяется нестабильность позвоночника на уровне атланто-аксиального сочленения и сегмента С2-С3. Большой размер зубовидного отростка позвонка С2 предрасполагает к базиллярной импрессии и появлению спинномозговой симптоматики. По мере роста больного наблюдается уменьшение эластичности всех связок и снижение частоты нестабильности шейного отдела у подростков до 2% . У пациентов с синдромом Марфана имеется вальгус стоп, приведение переднего отдела стопы или 1 плюсневой кости, опускание сводов стопы, нарушение ходьбы в виде ее неуклюжести в связи с нестабильностью коленных суставов, перекосом туловища, слабостью мышц и деформацией стоп. Дети передвигаются, шаркая ногами, с избыточной ротацией нижних конечностей.

Общий вид ребенка с синдромом Марфана

Диагностика
Диагностика СМ основана на Гентских критериях. В основу диагностики СМ положено выделение больших и малых критериев, характеризующих выраженность изменений соединительной ткани в различных органах и системах. Большие критерии свидетельствуют о наличии в соответствующей системе патологически значимых изменений. Один большой критерий или несколько малых критериев свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс той или иной системы.

Стопы при синдроме Марфана у грудничка, приведение 1 плюсневой кости, диспропорция переднего и заднего отделов стопы

Стопы при синдроме Марфана у взрослого, варус и подвывих в голеностопном суставе

Стопы при синдроме Марфана у юноши, вальгус заднего отдела стопы, приведение переднего отдела стопы, низкий свод

Гентские критерии диагностики синдрома Марфана (De Paepe et al., 1996)

Большие критерии Малые критерии
Опорно-двигательная система
Наличие 4 признаков из 8 нижеследующих:
— Килевидная деформация грудной клетки
— Воронкообразная деформация грудной клетки, требующая хирургического вмешательства
— Отношение верхнего и нижнего сегментов тела <0,86 или отношение между размахом рук и ростом ≥ 1.05
— Положительный тест лучезапястного сустава и большого пальца по Штейнбергу
— Сколиоз > 20° или спондилолистез
— Выпрямление локтевого сустава до 170° и менее
— Медиальное смещение внутренней лодыжки, плоскостопие
— Протрузия вертлужной впадины, которая подтверждена на рентгенограмме
— Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки
— Гипермобильность суставов
— Высокое твердое нёбо с плотным прилеганием зубов
— Деформации черепа: долихоцефалия, гипоплазия скуловых костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия
Изменения в опорно-двигательной системе соответствуют большому критерию и считаются патологически значимыми изменениями, если выявляется не менее четырех из восьми больших признаков. Опорно-двигательная система вовлечена, если выявляются не менее двух больших признаков, или один большой и два малых признака.
Зрительная система
— Подвывих хрусталика — Аномально плоская роговица (по результатам кератометрических измерений)
— Удлинение передне-задней оси глазного яблока (по данным УЗИ) с миопией
— Гипопластическая радужка и гипоплазия сфинктера зрачка
Зрительная система вовлечена, если выявлены два малых признака
Сердечно-сосудистая система
— Расширение восходящей аорты с аортальной регургитацией или без таковой и вовлечением как минимум синусов Вальсальвы, либо
расслоение восходящей аорты
(Оценка степени расширения проводится с учетом возраста и величины поверхности тела по номограммам)
— Пролапс митрального клапана
— Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет
— Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет
— Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет
Сердечно-сосудистая система вовлечена, если выявлен один большой или один малый критерий
Легочная система
Отсутствуют — Спонтанный пневмоторакс
— Апикальные буллы, подтвержденные на рентгенограмме грудной клетки
Легочная система вовлечена, если выявляется один малый признак
Кожные покровы
Отсутствуют — Атрофические стрии, не связанные с выраженными изменениями массы тела, беременностью или частым локальным механическим воздействием
— Рецидивирующие или послеоперационные грыжи
Кожа вовлечена, если выявлен один малый признак
Твердая мозговая оболочка
Пояснично-крестцовая дуральная эктазия, выявленная при КТ или МРТ Отсутствуют
Отягощенная наследственность
Наличие близких родственников, которые удовлетворяют данным диагностическим критериям, наличие мутации в FBN1, известной в качестве причины возникновения синдрома Марфана, или наличие ДНК маркеров синдрома Марфана Отсутствуют
Вовлечение при наличии одного большого признака

Требования к диагностике СМ различаются в зависимости от данных наследственного анамнеза у обследуемого пациента. Если семейный или наследственный анамнез не отягощен, СМ устанавливают при наличии больших критериев, по меньшей мере, в двух различных системах и вовлеченности третьей системы. В случае установления мутации, которая известна как вызывающая СМ, достаточно одного большого критерия в одной системе и вовлеченность второй системы.
Для лиц, находящихся в родственных отношениях с пациентом, у которого диагностирован синдром Марфана, достаточно наличия большого критерия в семейном анамнезе, а также одного большого критерия в одной системе и вовлеченности другой системы. В случае выполнения Гентских критериев диагностики СМ проводят молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин. В том случае, когда у обследуемого отсутствуют два больших критерия в двух системах и признаки вовлечения третьей системы, диагноз СМ не может быть поставлен. Многие пациенты, не отвечающие Гентским критериям, требуют не меньшего внимания и медицинского наблюдения. Таких пациентов не относят к группе здоровых лиц. Выявленные в этой категории пациентов выраженные отклонения структуры и функции соединительной ткани, обозначают как марфаноподобный фенотип (МПФ). Помимо СМ, в Гентских критериях выделены сходные по фенотипическим проявлениям заболевания соединительной ткани. Существуют наследственные расстройства с частично совпадающими фенотипами, родственные синдрому Марфана: Врожденная контрактурная арахнодактилия. Семейная аневризма грудной аорты. Семейное расслоение стенки аорты. Семейная эктопия хрусталика. Синдром Лойе-Дитца. MASS — синдром. Синдром наследственного пролапса митрального клапана. Синдром Стиклера (наследственная артроофтальмопатия). Синдром Шпринтцена — Гольдберга. Гомоцистинурия. Синдром Элерса — Данло (кифосколиотический тип, гипермобильный тип). Синдром гипермобильности суставов.

Лечение
При синдроме Марфана применяют общеукрепляющее лечение. У подростка при прогрессирующем сколиозе делают операцию коррекцию позвоночника. Спинальная симптоматика в шейном отделе требует проведения операции декомпрессии и стабилизации позвоночника. У ребенка гиперподвижность голеностопного сустава и плоско-вальгусная деформация являются показанием для назначения профилактической обуви. При выраженном приведении переднего отдела стопы назначают антиварусную обувь. При плосковальгусной стопе и плоскостопии изготавливают индивидуальные ортопедические стельки по технологии 3D. При выраженной деформации стопы и затруднении передвижения изготавливают индивидуальную ортопедическую обувь по гипсовому слепку.

Синдром Марфана

Синдром Марфана

Синдром Марфана (СМ), или Марфана-Ашара – это наследственное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, скелета и органа зрения. Частота СМ в популяции составляет от 1:3000 до 1:15000.

Впервые этот синдром описан французами – в 1896 г., педиатром Антонином Бернардом Марфаном, и в 1902 г. терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром.

Существует интересный факт, что первая девушка модель — Лесли Хорнби, которая послужила прототипом образа всех моделей, имела синдром Марфана. Как, установлено, что ряд всемирно известных людей страдали синдромом Марфана, среди них следует упомянуть президента США А. Линкольна и великого скрипача Паганини.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

СМ относят к наследственным болезням соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования. Молекулярной основой заболевания является нарушение синтеза одного из белков соединительной ткани — фибриллина, который в норме придает ей эластичность и сократимость. При СМ вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью и теряет способность выдерживать физиологические нагрузки. Ген фибриллина-1 располагается на длинном плече хромосомы 15, и картирован в локусе 15q21. Приблизительно в 75% случаев заболевание передается по наследству, остальные 25% вызываются спорадическими мутациями. Следует сказать, что СМ обладает выраженной генетической гетерогенностью. При вступлении в брак 1 больного и 1 здорового родителя вероятность рождения больных детей – 50%.

Читайте также  Что взять в летний лагерь девочке список вещей

В настоящее время в различных семьях идентифицировано более 550 мутаций. Среди обнаруженных мутаций в гене FBN1 57% – миссенс мутации, 18% –фреймшифт (сдвиг рамки считывания), 16% – сплайс сайт, и 8% – нонсенс мутации. Чаще всего при классическом СМ имеет место мутация в одном из доменов FBN1 (epidermal growth factor (EGF)-like domain), ответственных за связывание кальция с фибриллином. Вследствие этого «незащищенный» кальцием фибриллин теряет устойчивость к протеазам, что приводит к дестабилизации микрофибрилл и нарушению их функции. Патологические изменения в одном и том же локусе могут обуславливать разнообразные клинические проявления – от стертой формы с поражением одной из систем организма до классической развернутой.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Стертая: слабо выраженные изменения в одной, двух системах.

а) слабо выраженные изменения в трех системах.

б) выраженные изменения хотя бы в одной системе (ограниченная форма).

в) выраженные изменения в двух, трех системах и более. II. Характер течения: 1. Прогрессирующий.

III. Генетическая характеристика:

1. Семейная форма (тип наследования).

2. Первичная мутация.

IV. Клинические варианты:

1. Болезнь Марфана (присутствие трех классических признаков, семейный характер заболевания).

2. Синдром Марфана (наличие стертых форм с положительными нижеперечисленными диагностическими тестами).

3. Марфаноподобный синдром По МКБ -10 СМ относится к классу

XVII: Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения; разделу Q87.: Другие уточненные синдромы врожденных аномалий [пороков развития], затрагивающих несколько систем и имеет код Q87.4.

КЛИНИКА.

Поскольку фибриллин находится в соединительной ткани различных органов, симптоматика СМ многосистемна и разнообразна. При этом наиболее часто наблюдается сочетанное поражение сердечнососудистой системы, скелета и органа зрения. Естественно, тяжесть состояния и прогноз при СМ зависят, прежде всего, от степени поражения сердца и сосудов. Изменения сердечно-сосудистой системы отмечаются у большинства больных. Их основная причина – потеря способности стенок артерий и клапанных структур сердца выдерживать естественные гемодинамические нагрузки.

ССС.

Наиболее частая сердечная патология при СМ – недостаточность митрального клапана. Обычно наблюдается поражение эластических структур створок и сухожильных нитей клапана с развитием его пролабирования и его недостаточности. Эта дисфункция митрального клапана рано или поздно у многих перерастает в умеренную или тяжелую митральную недостаточность, требующую хирургической коррекции. Реже бывает аортальная и трикуспидальная недостаточность. Стенозы клапанов для СМ не характерны. В связи с наличием у больных клапанных пороков, заболевание часто осложняется инфекционным эндокардитом. Патологические процессы со стороныаорты при СМ. Расширяется корень аорты, ее клапанное кольцо и синус Вальсальвы. Развивающаяся вследствие этого относительная аортальная недостаточность нередко приводит к кардиомегалии и тяжелой левожелудочковой недостаточности. Самым грозным осложнением является развитие расслаивающей аневризмы аорты с внутристеночной гематомой, проявляющееся выраженным болевым синдромом и тяжелыми гемодинамическими нарушениями, сто зачастую явлется причиной смерти больных СМ. Идентичные, но менее выраженные изменения могут быть и в легочной артерии. Так как при СМ сосудистая патология генерализованная, поражается эластическая ткань всех сосудов. Аневризмы могут возникать не только в различных отделах аорты, крупных ветвях легочной артерии, но и в венечных, сонных, лучевых, локтевых, бедренных, мозговых и других сосудах.

СКЕЛЕТ.

  • Проявления со стороны скелета наблюдаются у 2/3 пациентов.
  • высокий рост, астеническое телосложение,
  • долихостеномелию, долихоцефалию
  • прогнатию, «готическое» небо,
  • деформация грудины («куриная» грудь или грудь «сапожника»), арахнодактилию,
  • сколиозы и спондилолистезы, кифосколиозы,
  • нарушение функции суставов, плоскостопие,
  • протрузию вертлужной впадины, дисфункцию височнонижнечелюстного сустава.

Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, длинные, узкие ногти, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок).

ВЕСЬМА ЧАСТО ПРИ СМ БЫВАЮТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ ТЕСТЫ НА АРАХНОДАКТИЛИЮ:

а) тест большого пальца Steinberg: согнутый 1-й палец выступает за мягкие ткани кисти. При рентгенографии кисти с приведенным большим пальцем его фаланга выступает за скелет метакарпальных костей.

б) тест запястья Walker-Murdoch: При обхватывании запястья другой. При арахнодактилии 1-й и 5-й пальцы соединяются друг с другом.

ОФТАЛЬМОЛОГИЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.

Наиболее часто встречается миопия различной степени, гипоплазия радужки, цилиарной мышцы и пигментной каймы зрачкового края, эктопия хрусталиков кверху, внутрь или кнаружи, реже – изменение калибра сосудов сетчатки, катаракта, зрачковая перепонка, косоглазие, дегенерация сетчатки, врожденная или вторичная глаукома. Эктопия хрусталиков вследствие надрывов, разрывов и деструкции связок постоянно прогрессирует, что отражается на зрительных функциях и плохо поддается коррекции очками. Наиболее часто эта патология хрусталиков встречается в среднем школьном возрасте, носит двусторонний характер, но степень ее выраженности может быть различной.

НЕРЕДКО ПРИ СМ НАБЛЮДАЮТСЯ ПОРАЖЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ:

  • Легких: поликистоз, эмфизема, спонтанный пневмоторакс);
  • Желудочно-кишечного тракта: висцероптоз, недостаточность кардии;
  • Почек (аплазия, поликистоз).

Помимо этого, у больных СМ чаще, чем в общей популяции выявляют рецидивирующие паховые и бедренные грыжи, варикозное расширение вен, разрыв межпозвоночных связок, образования межпозвоночных грыж, опущение мочевого пузыря, матки, атрофические изменения кожи, эктазию твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе и т.д. Последний симптом считается одним из наиболее важных критериев диагностики заболевания.

ДИАГНОСТИКА. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные. Наиболее точным лабораторным признаком СМ является генетическая идентификация мутаций в гене FBN1. + показатели почечной экскреции метаболитов соединительной ткани: оксипролина, оксилизилгликозаминов, гликозаминогликанов и их фракционного состава (увел., как повышенный распад коллагена, а его уровень может определять тяжесть заболевания.

4. Компьютерная томография.

7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

8. Генеалогический анализ. ДИАГНОСТИ

ЛЕЧЕНИЕ.

Так как ведущая причина смерти больных СМ — разрыв расслаивающей аневризмы аорты, то консервативное лечение направлено в первую очередь на его предотвращение. Еще в начале 70-х годов прошлого столетия было показано, что риск расслоения аорты у больных с СМ можно снизить путем длительного применения β — блокаторов (пропранолол, атенолол и метопролол). При наличии непереносимости или противопоказаний к применению β-блокаторов используют антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ). Стимуляция преждевременного полового созревания при помощи гормонотерапии может затормозить дальнейший рост и уменьшить проявления СМ у очень высоких детей.

Хирургическое. В настоящее время при СМ в основном применяется два типа вмешательств на аорте: 1.комбинированная трансплантация по Bentall, при которой пересаживают корень аорты и ее клапан, 2.2. операции, сохраняющие аортальный клапан. 5-летняя и 10-летняя выживаемость при операции по Bentall — 80% и 60% соответственно, а операции с сохранением аортального клапана еще более эффективны: 5-летняя выживаемость превышает 90% .

СИНДРОМ МАРФАНА И БЕРЕМЕННОСТЬ.

Беременность при СМ опасна, по крайней мере, по двум причинам.

1. Имеется риск наследования заболевания, который составляет 50%.

2. Во время беременности и в раннем послеродовом периоде у больной женщины резко увеличивается риск расслаивающей аневризмы аорты и возникновения инфекционного эндокардита . Причина расслоения — увеличение ОЦК, аорто-кавальная компрессия и гормональные изменения. Риск этого осложнения возрастает пропорционально увеличению срока беременности. Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечнососудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.

В целях предотвращения прогрессирования заболевания и профилактики осложнений необходимо:

1. Регулярное наблюдение квалифицированных специалистов многопрофильной клиники.

2. Постоянный прием бета-адреноблокаторов (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

3. Периодическое выполнение ЭхоКГ, МРТ или КТ для контроля диаметра аорты и клапанных пороков.

4. Профилактика инфекционного эндокардита в течение 6 месяцев после оперативного лечения, а также при имеющихся пороках клапанов.

ПРОГНОЗ.

Продолжительность и качество жизни больных СМ в основном зависит от объема и выраженности поражения сердечно-сосудистой системы, скелета и глаз. Приемлемым для них является низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, развития пневмоторакса и возможной дислокации хрусталиков, им не рекомендуется заниматься контактными видами спорта и подводным плаванием. Оперированные пациенты имеют еще больше ограничений, особенно, если принимают антикоагулянты. Раннее начало лечения таких больных позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни. Без лечения средняя продолжительность жизни составляет 32+/-16 лет. При проведении полноценного лечения этот показатель увеличивается до 60 и более лет.

ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 1 ГР.
1 МЕД. ФАКУЛЬТЕТА
АРАКЕЛЯН Л.В.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:
ГРЕЧАНИНА Ю.Б

Болезнь Марфана

Болезнь Марфана — это врожденная патология, характеризующаяся аномалиями развития соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, сосудов, опорно-двигательного аппарата и органа зрения. Значительная доля нарушений связана с дисфункцией ферментных систем, регулирующих синтез структурных белков.

Впервые синдром Марфана был описан в 1876 году французским педиатром Вильямсом. Заболевание приводит к тяжелым расстройствам, инвалидности, а при отсутствии лечения — к быстрой смерти.

Классификация

Болезнь Марфана классифицируют в зависимости от генетической характеристики (семейная форма и первичная мутация), течения (стабильного или прогрессирующего), формы и клинической картины.

Заболевание может протекать в стертой или выраженной формах. Стертая форма характеризуется незначительно выраженными изменениями в одной или двух системах. При выраженных изменениях нарушения разной степени отмечаются в нескольких системах.

Клинические варианты заболевания:

  • болезнь Марфана — наличие 3 основных признаков патологического процесса, семейная форма;
  • синдром Марфана — наличие стертых форм с положительными диагностическими тестами;
  • марфаноподобный синдром.

Причины синдрома Марфана

Синдром Марфана — наследственная болезнь соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования.

В основе заболевания лежит нарушение синтеза одного из белков соединительной ткани — фибриллина. Именно он придает соединительной ткани такие свойства как эластичность и сократимость.

Заболевание вызывает мутантный ген FBN1, кодирующий синтез гликопротеина белка фибриллина. Вследствие дефицита фибриллина или его аномального строения соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью, и теряет способность выдерживать нормальные (физиологические) нагрузки. Приблизительно в 75 % случаев заболевание передается по наследству, а в 25 % вызывается спорадическими мутациями.

Патологические изменения в одном и том же участке (локусе) хромосомы могут вызывать различные клинические проявления — от стертой формы с поражением одной из систем организма до развернутых нарушений. Иногда клиническое разнообразие болезни Марфана обусловлено мутациями, локализованными в генах FBN2 или FBN3.

Клинические проявления

Соединительная ткань находится во многих органах, поэтому симптоматика болезни Марфана многосистемная и разнообразная.

Симптоматика заболевания проявляется поражением нескольких жизненно важных органов и целых систем: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов зрения, центральной нервной системы.

Признаки синдрома Марфана

В специфическую клиническую картину синдрома относят:

  • астенический тип телосложения;
  • высокий рост при дефиците массы тела;
  • длинные и узкие пальцы (долихостеномелия);
  • удлиненная и узкая голова (долихоцефалия);
  • сколиоз;
  • плоскостопие;
  • деформированная грудная клетка — впалая (грудь “сапожника”) или выпуклая (“куриная” грудь);
  • “птичье лицо” (большой нос и маловыраженный подбородок);
  • сильное выступание верхней челюсти вперед, отсутствие контакта передних зубов обеих челюстей при смыкании (прогнатия).

Болезнь Марфана характеризуется мышечными болями, пониженным тонусом мышечной ткани, гипотонией кишечника. У больных часто отмечаются приступы сильной головной боли (особенно после эмоциональных потрясений и физических нагрузок).

Тяжесть состояния при синдроме Марфана и прогноз зависят в основном от степени поражения сердца и сосудов, которые теряют способность выдерживать нормальные гемодинамические нагрузки. Уже на первом-втором году жизни ребенка регистрируются сердечно-сосудистые нарушения. Чаще всего наблюдается недостаточность митрального клапана. У больных постепенно увеличивается диаметр аорты, достигая критических размеров после 15 лет.

Поражения органов могут быть врожденными. К таким патологиям относят: недоразвитие легкого, врожденную буллезную эмфизему, поликистоз легких, бронхоэктатическую болезнь.

Коэффициент интеллектуального развития (IQ) у большинства детей обычно соответствует норме — 85-115 единиц. У некоторых лиц IQ превышает верхнюю границу нормы в 115 ед.

Читайте также  Электроэпиляция эффективность и отзывы

Отмечается своеобразие некоторых психических процессов и личностных особенностей (завышенная самооценка, раздражительность, плаксивость).

Дети с синдромом Марфана плохо переносят физические нагрузки, у них отмечаются нарушения показателей физического развития.

Осложнения

Патологические изменения соединительной ткани различных органов и систем при болезни Марфана ведет к развитию тяжелых заболеваний с летальным исходом.

Осложнения и последствия синдрома Марфана:

  • Аневризма аорты и ее расслоение
  • Сердечная недостаточная
  • Дыхательная недостаточность
  • Инфекционный эндокардит
  • Пневмоторакс
  • Эмфизема легких
  • Кистозная болезнь легких
  • Инфаркт легкого
  • Вывих и подвывих хрусталика глаза
  • Катаракта
  • Косоглазие
  • Близорукость
  • Эктопия хрусталиков
  • Мезодермальная дистрофия радужки
  • Отслоение сетчатки глаза

Разрыв аневризмы аорты и сердечная недостаточность — основная причина гибели детей и взрослых с синдромом Марфана. Продолжительность жизни больных без лечения составляет 32 ± 16 лет. Раннее начало лечения позволяет значительно продлить жизнь больных и улучшить качество их жизни. При полноценном лечении продолжительность жизни увеличивается до 60 лет и более.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на анализе родословных, генетических тестах, поиска лица, с которого началось заболевание (пробанда), наличия симптомов синдрома Марфана.

При постановке диагноза у ребенка педиатр изучает его физическое и нервно-психическое развитие, состояние отдельных органов и систем.

Оценка состояния организма проводится с помощью ряда фенотипических диагностических тестов, теста на арахнодактилию, определения индекса Дюранта-Лайнера, индекса телосложения Варги.

Для постановки диагноза необходимо наличие одного из пяти основных симптомов и двух из дополнительных.

Основные симптомы синдрома Марфана:

  • вывих хрусталика;
  • аневризма аорты;
  • деформация грудной клетки;
  • кифосколиоз;
  • арахнодактилия (“паучьи пальцы” — аномально длинные и узкие пальцы по сравнению с ладонью).

К дополнительным диагностическим признакам относят: пролапс митрального клапана, миопия, умеренная гиперподвижность суставов, высокий рост, стрии (растяжки на коже), пневмоторакс.

Методы диагностики синдрома Марфана:

Диагностика синдрома Марфана включает консультации врача-ортопеда, кардиолога, осмотр офтальмолога.

Лечение

Лечение синдрома Марфана основано на комплексной терапии, включающей назначение лекарственных препаратов. При заболевании назначают средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, стимуляторы ЦНС, энерготропные препараты и антиоксиданты.

Немедикаментозные методы лечения синдрома Марфана

В такое лечение обычно входит:

  • магнитотерапия на суставы;
  • электросон; ;
  • санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения

В хирургическое лечение входит:

  • восстановление аорты и клапанов;
  • тонзиллэктомия;
  • аденотомия;
  • экстракция хрусталика;
  • эндопротезирование тазобедренного сустава;
  • пластика грудной клетки;
  • коррекция позвоночника.

Контроль излеченности

После комплексной терапии почти у 80 % детей с синдромом Марфана отмечается значительное улучшение. Об эффективности терапевтических мероприятий судят по определенным признакам. Среди них:

  • повышение тонуса и объема мышц;
  • стабилизация диаметра аорты;
  • увеличение объема произвольной памяти;
  • улучшение моторики;
  • нормализация показателей внешнего дыхания;
  • улучшение способности к концентрации.

Профилактика синдрома Марфана

Больным с синдромом Марфана, планирующим завести ребенка, показано генетическое консультирование с определением степени вероятности риска развития у детей данной патологии. Обязательно проводится пренатальная диагностика.

Советы и рекомендации

При наблюдении за больными с синдромом Марфана важно соблюдать определенные требования к режиму дня, отдыха и реабилитации.

Больным с синдромом Марфана нужно придерживаться таких правил:

  • занятия физкультурой разрешены только в специальной группе (группы ЛФК и спецгруппы);
  • запрещены занятия в спортивных секциях, участие в соревнованиях, походы на длительные дистанции по пересеченной и горной местности, поднятие тяжестей (более 3 кг);
  • для постоянного проживания противопоказан жаркий климат.

Беременным с болезнью Марфана показана эхокардиография раз в 2 месяца. Если диаметр аорты достиг 45 мм и больше, рассматривается вопрос о возможности сохранения беременности.

Родоразрешение у женщин с синдромом Марфана осуществляют с помощью кесарева сечения в специализированных родильных домах для рожениц с патологией сердечно-сосудистой системы.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Каламанова Елена Петровна

Заведующая педиатрическим отделением на Оболони, врач-педиатр высшей категории

Метелица Инна Николаевна

Заведующая педиатрическим отделением на Печерске, врач-педиатр, детский аллерголог высшей категории

Какой врач лечит синдром Марфана?

Педиатры, врачи-кардиологи, детские ортопеды, генетики клиники МЕДИКОМ предлагают новейшие эффективные методики в лечении синдрома Марфана в Киеве (районы Оболонь и Печерск). Записаться на консультацию и получить всю интересующую информацию вы можете по одному из телефонов, указанных на сайте клинике.

Синдром Марфана

Марфана (Марфана – Ашара) синдром – это наследственно обусловленное заболевание соединительной ткани с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся преимущественным поражением опорно-двигательной, сердечно-сосудистой систем, глаз и легочной ткани.

Больные синдромом Марфана отличаются ростом выше среднего (долихостеномиелия), удлиненными конечностями и паукообразными пальцами (арахнодактилия) и недоразвитием подкожно-жировой клетчатки.

Эпидемиология

Распространенность заболевания в популяции составляет 1 эпизод на 3–15 тыс. человек. У большинства людей с синдромом Марфана в семье имеются родственники, страдающие подобным заболеванием. В 15–30 % всех случаев заболевание может быть обусловлено вновь возникшими генными мутациями, наблюдаются приблизительно 1 эпизод на 20 тыс. новорожденных.

Этиопатогенез

Заболевание отнесено к группе болезней с аутосомно-доминантным типом наследования. Патоморфологическим субстратом синдрома Марфана является нарушение выработки белка фибриллина, который включен в структуру соединительной ткани, обеспечивает ее эластичность и способность к сокращению. Нарушение выработки фибриллина обусловлено мутацией гена FBN1.

Из-за недостатка полноценного фибриллина соединительная ткань становится более растяжимой и не в состоянии выдерживать физиологическую физическую нагрузку.

Синдром Марфана отличается выраженной генетической гетерогенностью.

Клиническая картина

Формы течения заболевания:

  • Стертая: выявляются минимальные органные изменения, охватывающие одну или две системы организма.
  • Выраженная:
    • минимальные патологические нарушения, охватывающие три системы организма;
    • значительные патологические нарушения, которые возникают, как правило, в одной системе организма;
    • значительные патологические нарушения, охватывающие две и более системы организма.

    Заболевание может характеризоваться стабильным или прогрессирующим течением. В зависимости от генетической характеристики может иметь наследственный характер как впервые возникшая генная мутация.

    Термин «болезнь Марфана» применяется при выявлении не менее трех классических проявлений заболевания и семейного характера заболевания.

    Термин «синдром Марфана» обычно подразумевает стертое течение заболевания с положительными далее перечисленной клинической симптоматикой и органными изменениями.

    «Марфаноподобный синдром», который нередко выявляется сразу после рождения ребенка, отличается множеством вариаций неполного набора Гентских критериев.

    Рост больных нередко выше среднего, выявляются арахнодактилия, нефизиологическая гипермобильность суставов.

    Зачастую развиваются аномалии строения скелета: сколиоз, кифоз, межпозвонковые грыжи, воронкообразная или килевидная деформация передней области грудной клетки, долихоцефалия, узкая форма лица, аномалия развития неба (высокое готическое небо), плоскостопие, сандалевидная щель, арахнодактилия.

    Характерными являются изменения в глазном яблоке: вывих или подвывих хрусталика, сферофакия, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, мегалокорнеа, миопия, голубое окрашивание склер.

    Изменения мышечной системы проявляются грыжами передней брюшной стенки, мышечной слабостью, нефроптозом.

    Со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, возникают патологические изменения аорты (в 65–100 % случаях) и структуры клапанов. Патологические изменения аорты характеризуются расширением в области синуса Вальсальвы и/или восходящей части дуги аорты. Изолированное расширение коня аорты обычно не сопровождается какой-либо клинической симптоматикой, иногда могут возникать загрудинные боли или чувство дискомфорта при физической нагрузке – аорталгии, развивающиеся от чрезмерного растяжения аортальной стенки.

    Наряду с расширением синуса Вальсальвы и восходящего участка аорты, при болезни Марфана нередко формируется аневризма дуги, нисходящей части и брюшного отдела аорты. В зависимости от уровня возникновения аневризмы могут у пациента развиваются головные боли, отечность лица, боли за грудиной и/или в межлопаточной области, охриплость голоса (при возникновении сдавления возвратного нерва), рефлекторный кашель, нарушения при глотании. Больные могут предъявлять жалобы на боли в эпигастральной области, чувство тяжести и усиленную пульсацию в животе.

    При разрыве аневризмы аорты развивается сердечно-сосудистый коллапс и шок, зачастую с летальным исходом.

    Помимо аневризмы аорты, при синдроме Марфана часто наблюдается патология клапанного аппарата сердца, наиболее часто – пролапс митрального клапана.

    Поражение органов дыхания при синдроме Марфана диагностируется в 10–25 % случаев и объясняется нарушением структурных элементов легочной ткани в виде полного или частичного разрушения межальвеолярных перегородок, недоразвитием эластических мышечных волокон в терминальных бронхах и бронхиолах, что становится причиной повышения растяжимости и снижения эластичности легочной ткани, развития апикальной или диффузной буллезной эмфиземы.

    Вовлечение в патологический процесс других внутренних органов характеризуется возникновением висцероптоза (птоз желудка, мочевого пузыря, маки), недостаточностью кардиального отдела желудка, эктазией твердой мозговой оболочки в пояснично-крестцовом отделе. В почках возможно возникновение аплазии и поликистоза.

    Диагностика

    Диагностика синдрома Марфана основывается на Гентских критериях пересмотра 2010 года.

    В Гентских критериях определено два наиболее специфичных признака:

    • расширение аорты;
    • эктопия хрусталика.

    Наиболее часто выявляющиеся признаки составляют перечень, по которым проводится оценка распространенности патологического процесса в соединительной ткани, который характеризует развившиеся нарушения в организме. Для оценки этих нарушений в баллах нередко используются признаки изменений в костной системе. Наибольшее количество баллов (3) отводится выявлению признаков арахнодактилии в сочетании с симптом «запястья» и «большого пальца».

    Большое диагностическое значение отводится тестированию FBN1. Помимо того, при диагностике синдрома Марфана учитываются сведения семейного анамнеза.

    В случаях, когда в семейном анамнезе отсутствуют сведения о наличии синдрома Марфана, диагноз заболевания может быть верифицирован в следующих случаях:

    • наличие инструментально подтвержденного расширения корня аорты и эктопии хрусталика даже в случаях, когда отсутствуют системные изменения соединительной ткани, за исключением тех нарушений, которые регистрируются при синдроме Шпринцена – Гольдберга, Луиса – Дитца и Элерса – Данло сосудистого типа;
    • сочетание расширения аорты и подтвержденной FBN1 генной мутации;
    • наличие расширения корня аорты и вовлечение в патологический процесс соединительной ткани (7 и более баллов), при этом необходимо исключить синдромы Шпринцена – Гольдберга, Луиса – Дитца и Элерса – Данло, осуществить альтернативное генетическое тестирование;
    • при наличии эктопии хрусталика и отсутствии типичных патологических изменений аорты и ее корня до постановки диагноза необходимо провести исследование на предмет выявления мутации гена FBN1, которая связана с системным вовлечением в патологический процесс соединительной ткани в сочетании с расширением или расслоением аорты.

    При выявлении сведений в семейном анамнезе, отягощенных по синдрому Марфана, диагноз считается подтвержденным при выявлении эктопии хрусталика или при расширении аорты или при системном вовлечении в патологический процесс соединительной ткани, составляющей 7 и более баллов.

    Расширение устья аорты определяется при проведении эхокардиографии.

    Помимо того, для выявления изменений в других органах и системах проводятся ЭКГ исследование, рентгенография, компьютерная томография, ангиография.

    При исследовании генеалогических сведений (не исключается экспертная оценка фотографий родственников) устанавливаются родственники, страдавшие синдромом Марфана.

    Лечение

    Фармакотерапия при синдроме Марфана направлена на предотвращение возникновения и разрыва аневризмы аорты (β-алреноблокаторы, при их плохой переносимости или при наличии противопоказаний – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция). Рекомендуются ограничение физических нагрузок, особенно у пациентов в возрасте до 18-ти лет.

    Назначение половых гормонов позволяет достичь более раннего полового созревания и, соответственно, остановить дальнейший рост ребенка и в некоторой степени уменьшить развитие осложнений заболевания у детей, имеющих высокий рост.

    Хирургическое лечение при синдроме Марфана предусматривает проведение комбинированной трансплантации по Bentall. При выраженной деформации грудной клетки проводится торакопластика, при эктопии хрусталика – коррекция.

    Осложнения и прогноз

    Тяжесть течения и прогноз заболевания у преобладающего большинства пациентов определяется наличием и прогрессированием поражения аорты.

    Наиболее неблагоприятными осложнениями пролапса митрального клапана при синдроме Марфана являются митральная регургитация, инфекционный миокардит, тромбоэмболия с миксоматозно измененных створок клапана.

    Синдром Марфана может осложняться аневризмой, расслоением или разрывом аорты, повреждением митрального клапана, глаукомой, катарактой, дислокацией хрусталика, отслоением сетчатки, спонтанным пневмотораксом, деформацией позвоночника и грудной клетки.

    Частым осложнением буллезной эмфиземы является спонтанный пневмоторакс.

    В отношении взрослых пациентов прогноз для жизни считается неблагоприятным, летальный исход у больных синдромом Марфана среди больных мужского пола наступает до 40-летнего возраста, а среди женского – до пятидесятилетнего.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: